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Assurance des entreprises
Entreprises
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sont sécurisées grâce à Geotrust.

À titre d'utilisateur de notre « Demande de soumission en ligne » vous nous permettez d'utiliser notre temps à l'analyse de votre dossier et à la recherche de l'assureur offrant la meilleure protection et tarification pour votre entreprise.

Si vous avec besoin d'aide pour comptéter le formulaire, veuillez nous contacter, il nous fera plaisir de vous aider.

Information client  
* Nom du propriétaire :
* Date de naissance :
* Téléphone :
  Télécopieur :  
* Courriel :
  Site internet :  
* Adresse postale :
* Ville :
* Code postal :
       
* Est-ce que le propriétaire ou l'un des associés possède un dossier criminel ?  
   
Oui Non
 
 
Personne responsable de transiger l'assurance  
 
Même que l'information client (propriétaire)
 
* Nom :
  Titre :  
* Téléphone :
  Télécopieur :  
* Courriel :
 
Information de l'entreprise
Vous devez répondre à toutes les questions car l'assureur tarifie votre prime selon chacune des informations demandées. 		 
     
* Nom de l'entreprise du propriétaire :
 
Même adresse que celle client
 
* Adresse du risque :
* Ville :
* Code Postal :
       
* Description de l'activité et/ou du type d'opérations de votre entreprise :
     
  Nommez les locataires dans votre immeuble :  
     
       
* S'agit-il d'un immeuble à appartements ?
   
Oui Non
 
* S'agit-il d'un immeuble en copropriété ?
   
Oui Non
 
       
Question pour tarification de la responsabilité civile  
*
Quel est le nombre d'employés ?
       
*
Nombre d'années en affaires :
       
  Assureur actuel :  
   
Date d'effet de votre contrat :
Date d'échéance de votre contrat :
Numéro de police de votre assurance (si disponible)
 
       
* Est-ce qu'un assureur a déjà résilié l'un de vos contrats d'assurance ou refusé de vous assuer ?
   
Oui Non
 
     
Information sur les sinistres  
* Avez-vous fait des réclamations au cours des 6 dernières années ?
   
Oui Non
 
     
 
 
 
     
Construction
Description de la structure et des matéiraux du bâtiment dont vous être propriétaire ou locataire 		 
  Quelle est l'année de construction si connue ?  
   
Année :
 
* Quelle est la superficie habitable totale de votre bâtiment, votre local ou bureau ?  
   
Pieds carré : p2
Mètres carrés : m2
  Quelle est la superficie totale du bâtiment où se situe votre entreprise si connue ?  
   
Même que superficie habitable
Pieds carré : p2
Mètres carrés : m2
* Quel est le nombre d'étages incluant le sous-sol ?  
    étages
* Quelle est la structure des murs ?  
   
Bois lambrissé brique Béton sur structure d'acier
Maçonnerie Résistant au feu
Vinyle, Aluminium, Connexel Panneaux métallique
* Quelle est la structure du toit ?  
   
Charpante de bois Béton coulé
Poutre d'acier Béton
* Quel est le revêtement du toit ?  
   
Bardeaux d'asphalte Béton
Goudron gravier Autre
Métal ou tôle    
  Quelle est la structure du sous-sol ? (si applicable)  
   
Bois (piliers ou poutres) Béton
Blocs de ciment Autre
* Quelle est la structure des planchers ?  
   
Charpante de bois Béton
* Quel est le type de chauffage ?  
   
Électrique Central
Radiant    
       
* Y a-t-il un chauffage d'appoint ?  
   
Oui Non
* Vos boîtes électriques sont constituées de :  
   
Disjoncteurs Disjoncteurs et fusibles
Fusibles    
       
Rénovations  
  Veuillez nous informer de l'année de rénovation des éléments de construction suivants :  
   
Toit (si connue) :
  Année : Complet
    Partiel
 
   
Plomberie (si connue) :
  Année : Complet
    Partiel
 
   
Chauffage (si connue) :
  Année : Complet
    Partiel
 
   
Électricité (si connue) (filage et/ou boites électriques) :
  Année : Complet
    Partiel
 
     
 
 
     
Risque de voisinage
Mentionnez le type de voisins immédiats de votre bâtiment (ex. immeuble d'habitation, maison, magasin de détail, restaurant, station service, etc.) et inscrivez la distance qui sépare le voisin de votre bâtiment. 		 
  Arière :
Type de voisin :
 
   
Distance : Pieds :
  Mètres (m):
 
       
  Gauche :
Type de voisin :
 
   
Distance : Pieds :
  Mètres (m) :
 
       
  Droite :
Type de voisin :
 
   
Distance : Pieds :
  Mètres (m):
 
       
Protection contre les incendies et le vol  
  Votre entreprise ou immeuble détient t-il un système de protection contre les incendies ?  
 
Aucune
Alarme non relié à la centrale
Alarme relié à la centrale
Extincteurs portatifs
Gicleurs automatiques à l'eau
Gicleurs au produit chimique
Aucun gicleur
Détecteur de monoxyde de carbone
 
       
  Votre entreprise ou immeuble détient t-il un système de protection contre le vol ?  
 
Aucune
Alarme non relié à la centrale
Alarme relié à la centrale
Alarme relié à la centrale avec DIVAC protégée
Grillage aux fenêtres
Détecteurs de bris de vitres
Clôture
Éclairage extérieur
Caméras de surveillance
 
       
* Quelle est la distance de la bonne fontaine de votre entreprise ou immeuble ?  
   
Moins de 150 mètres Aucune borne fontaine
Moins de 300 mètres    
       
* Quelle est la distance du poste de pompier de votre entreprise ou immeuble ?  
   
Moins de 2.5 km Moins de 8 km
Moins de 5 km Plus de 8 km
     
 
 
     
Type d'assurance, mode d'indemnisation et mode de paiement
Veuillez noter qu'en général une règle promotionnelle s'applique selon les catégories de biens et selon les assureurs sélectionnés, le % vous sera spécifié à la réception des soumissions 		 
* Quel type de contrat désirez-vous ?  
   
Tous risques
Risques spécifiés
       
* Quel est le mode d'indemnisation désiré ?  
   
Valeur à neuf
Valeur au jour du sinistre
       
* Quel mode de paiement préférez-vous ?  
   
Prélèvements bancaires automatiques
1 versement
Autre
       
Couverture des biens
Quel est le montant d'assurance et la franchise demandés pour les biens suivants ? 		 
* Bâtiment  
   
Je suis propriétaire
Je suis locataire
       
  Équipement, contenu    
   
Montant : $
Franchise : $
 
       
  Marchandise (biens-matériel de bureaux, machinerie, outils, etc.) (si applicable)  
   
Montant : $
Franchise : $
 
       
  Matéfiel informatique, électronique et périphique (si applicable)  
   
Montant : $
 
       
  Refoulement d'égout  
   
Montant : $
 
     
  Pertes d'exploitation, perte de revenus ou perte de loyer (si applicable)  
   
Montant : $
Ne sait pas
 
       
* Bris de machine  
   
Oui, sans climatisation
Oui climatisation et réfrigération incluse
Non applicable ou refus de protection
       
* Tremblement de terre  
   
Oui Non
       
* Inondation  
   
Oui Non
       
* Bris de fenêtre, vitre  
   
Oui Non
       
* Bris d'enseigne  
   
Oui Non
       
* Biens en cours de transport  
   
Oui $
Non  
       
* Assurance contre les délits, détournements d'argent, disparition de l'argent, destruction des valeurs.  
   
Oui $
Non  
       
Responsabilité civile
Quelles protections désirez-vous ? 		 
* Responsabilité civile des entreprises  
   
Oui $
  Franchise dommage matériel minimum : 500$
Non  
       
* Responsabilité civile locative  
   
Oui $
Non  
       
* Responsabilité civile des administrateur & dirigeants  
   
Oui $
Non  
       
* Responsabilité civile imputable à la pollution  
   
Oui $
Non  
       
* Responsabilité civile complémentaire de type « Umbrella »  
   
Oui $
Non  
       
Renseignements supplémentaires pertinents